記者 劉彩霞

    通訊員 劉 旭

    為貫徹落實我市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動，全面推動病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升專項行動走深走實取得成效，日前，市衛(wèi)健委專門印發(fā)相關(guān)文件，將市骨科醫(yī)院（漯河醫(yī)專二附院、漯河市立醫(yī)院）提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的主要做法轉(zhuǎn)發(fā)給各縣區(qū)衛(wèi)健委、市直醫(yī)療機構(gòu)以供在實際工作中借鑒參考。

    多年來，市骨科醫(yī)院（漯河醫(yī)專二附院、漯河市立醫(yī)院）積極探索病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升的方法和路徑，將單一的歸檔病歷終末質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)檫\行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量全流程質(zhì)控+終末質(zhì)控，雙管齊下，環(huán)節(jié)先行，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)提升。該院連續(xù)3年在全國三級公立醫(yī)院績效考核中取得B++成績，排名位居全省前列。

 

    加強病歷質(zhì)量制度建設(shè)

 

    針對在病案質(zhì)量管理中如何幫助醫(yī)師書寫高質(zhì)量病歷，如何調(diào)動醫(yī)師規(guī)范書寫病歷的積極性，作為市臨床病案質(zhì)控中心牽頭單位，市骨科醫(yī)院制訂下發(fā)了一系列加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理的制度文件，為該院進(jìn)行運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量日?？刂铺峁┮罁?jù)，也為臨床醫(yī)生書寫病歷、科室質(zhì)控小組進(jìn)行一級質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科及病案室進(jìn)行院級質(zhì)控提供遵循。另外，根據(jù)日常質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題和上級衛(wèi)生行政部門提出的新要求，在每月的通報中新增整改措施，對現(xiàn)行制度中不完善、不符合行業(yè)管理要求的條款進(jìn)行補充和更新，使質(zhì)量管理制度持續(xù)發(fā)揮指導(dǎo)性作用。“在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，我們采取措施破解一級質(zhì)控難題，督促醫(yī)師依法、及時、規(guī)范書寫病歷，督促科室質(zhì)控小組嚴(yán)格質(zhì)控病歷，持續(xù)提升病歷質(zhì)量，順利完成國家和省質(zhì)控中心下達(dá)的病案管理專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，幫助醫(yī)院在公立醫(yī)院績效考核中取得好成績。”市臨床病案質(zhì)控中心主任委員、市骨科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任李愛琴說。

    該院在病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理制度中，明確規(guī)定了院、科兩級質(zhì)控組織的職責(zé)和工作任務(wù)，細(xì)化了病歷內(nèi)涵質(zhì)量考核細(xì)則及績效獎懲辦法，要求院、科兩級質(zhì)控組織對運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行全流程、全要素日常質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務(wù)科每天核查一級質(zhì)控的工作質(zhì)量，并按時間節(jié)點對入院8小時、入院24小時、出院24小時、圍手術(shù)期、手術(shù)當(dāng)日運行病歷質(zhì)量等進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題實時反饋并要求24小時內(nèi)整改。每周，該院醫(yī)務(wù)科匯總本周質(zhì)控中存在的問題，由業(yè)務(wù)院長在中層會上通報，對病歷質(zhì)量存在突出問題的科室主任點名批評，并提出整改要求；每月，醫(yī)務(wù)科將質(zhì)控詳細(xì)記錄通報全院，并落實績效獎懲。

    在院、科多層級聯(lián)動監(jiān)管下，運行病歷質(zhì)量實現(xiàn)了實時質(zhì)控，病歷質(zhì)量分析周期縮短到一周，確保了病歷質(zhì)量問題及時發(fā)現(xiàn)、整改，促使運行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，歸檔病歷甲級率多年來持續(xù)保持在99%以上。在2023年全市“百佳病案”評選活動中，市骨科醫(yī)院提交了31份病歷，其中26份被評為優(yōu)秀病案，病歷優(yōu)秀率達(dá)84%，位居全市第一。

 

    實現(xiàn)全員全流程病歷質(zhì)量管理

 

    如何將病歷質(zhì)控工作更好地落實到臨床科室中？市骨科醫(yī)院通過摸索，不斷改進(jìn)方式方法。目前，該院臨床科室采取配置住院總醫(yī)師方式協(xié)助科主任進(jìn)行病歷質(zhì)量管理，科主任以下所有醫(yī)師按職稱由高到低輪流擔(dān)任住院總醫(yī)師，時間不得少于一年。有住院總醫(yī)師工作經(jīng)歷者可優(yōu)先晉升高一級職稱。8年來，該院已有90%以上的醫(yī)師至少有一年病歷質(zhì)控工作經(jīng)歷，為實現(xiàn)全員質(zhì)控打下了堅實的基礎(chǔ)。該院醫(yī)務(wù)科作為主管部門，配置4名專職質(zhì)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)日常運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控及質(zhì)控輔助人員帶教工作。另外，該院還安排當(dāng)年招聘的碩士及以上學(xué)歷研究生優(yōu)先到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行輪訓(xùn)，專職從事運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量院級質(zhì)控工作。所有新招聘醫(yī)師在正式上崗前均參加過病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的實操工作，醫(yī)師規(guī)范書寫病歷的基本技能得到明顯提升。2023年，該院醫(yī)務(wù)科、病案室、病案質(zhì)控中心共派6人參加河南省病案質(zhì)控中心舉辦的編碼培訓(xùn)班，1人到北京協(xié)和醫(yī)院（國家病案質(zhì)控中心主委單位）進(jìn)修病案管理專業(yè)。該院每年有40名至50名臨床醫(yī)師從事運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量每日質(zhì)控工作，所有一線醫(yī)師每周至少參與一次病歷質(zhì)控，實現(xiàn)了全員全流程質(zhì)量管理的目標(biāo)，明顯改善了因?qū)Ｂ氋|(zhì)控醫(yī)師配置不足導(dǎo)致的質(zhì)控不及時、不全面及病歷質(zhì)量不能持續(xù)提升的現(xiàn)狀。另外，醫(yī)師們通過參與質(zhì)控工作，充分認(rèn)識到了醫(yī)務(wù)科、病案室進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理的重要性，從而使他們的相關(guān)工作能力得到明顯提升。

    近年來，該院組織開展了全體醫(yī)師三基培訓(xùn)、新進(jìn)醫(yī)師培訓(xùn)、住院總醫(yī)師培訓(xùn)、入職5年以下青年醫(yī)師培訓(xùn)、深入科室巡回醫(yī)護(hù)全員培訓(xùn)等。2023年9月至12月，共完成醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度巡回醫(yī)護(hù)全員培訓(xùn)100余場，總時長達(dá)400多個小時。在院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、臨床科主任的共同努力下，院內(nèi)病歷內(nèi)涵質(zhì)量持續(xù)提升。

    市骨科醫(yī)院始終認(rèn)真貫徹落實國家衛(wèi)健委和河南省衛(wèi)健委每年下發(fā)的年度病歷質(zhì)量提升目標(biāo)文件。2023年，該院重點對6項指標(biāo)進(jìn)行強化管理，取得了明顯成效，運行病歷及歸檔病歷質(zhì)量指標(biāo)均有明顯提升。在河南省病歷質(zhì)量評價中，市骨科醫(yī)院病歷質(zhì)量6項指標(biāo)排名全省第二，國家下達(dá)的3項指標(biāo)均達(dá)100%，省級2項指標(biāo)與2022年同比明顯提升。

    質(zhì)量管理永遠(yuǎn)在路上。提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量不僅是提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的現(xiàn)實要求，也是醫(yī)院整體實力的綜合體現(xiàn)，更是實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的必然要求。下一步，市骨科醫(yī)院將持續(xù)發(fā)力，形成機制明晰、運行順暢的病案質(zhì)量管理體系，搭建開放、共享、共同進(jìn)步的病歷質(zhì)量管理交流平臺，不斷提高群眾看病就醫(yī)滿意度。

責(zé)編：瘦馬 編審：陳向黨  終審：王崢